治疗前 患者,男,41岁。主诉:反复头痛半年,加重10天。病史:半年前患者无明显诱因出现头痛,位于左额部,可自行好转,不伴恶心呕吐。后头痛反复发作,均未就诊。10天前头痛加重,于当地医院行头部MRI显示:颅内占位性病变来诊。病程中无明显多尿史。查体:双眼视力1.0,四肢肌力5级。头部MRI显示:三脑室内见大小约2.5X2.7X3.2cm长T1长T2信号,注药后明显均匀强化。头部CT:未见明显钙化。 治疗后 治疗后7月 由于疫情影响,患者术后7个月来院复查,已经完全回复正常。 治疗后30天 现在患者恢复很好,在当地复查CT显示止血材料吸收,肿瘤全切除。这是家属通过微信传过来的图片,像素不够,清晰度稍差,但是仍可看清楚。 治疗后11天 完善检查后行额下纵裂入路三脑室内肿瘤切除术,术中顺利,全切肿瘤。分开纵裂,从双侧A2间打开终板,可见肿瘤。呈实体性,血供较丰富。先行瘤内减压,牵起瘤壁,将肿瘤壁与周围重要结构分离,将肿瘤全切除。术中见到肿瘤的垂体柄起源处,将肿瘤电凝切断,尽力保护好垂体柄。术中对双侧视神经、大脑前动脉复合体等都给予完整保留。病理:颅咽管瘤。术后恢复顺利,术后第一天开始体温升高,最高38.6℃,给予抗炎、对症、腰穿等处理,恢复至正常。目前仅有轻微尿崩症状,偶尔口服弥凝1片即可控制良好。四肢运动好,患者恢复佳。 分析:病变位于三脑室内,肿瘤体积较大,占据下丘脑和三脑室前、中部。周围重要结构众多。手术风险极大,最大的手术风险是下丘脑功能衰竭,可以导致患者高热、昏迷甚至死亡。如果查阅相关文献,发生下丘脑功能衰竭的例子并不少见。非常感谢家属信任,面对这样的风险,仍然坚定要求手术。术中进行仔细分离,将双侧视神经、视交叉、视束、大脑前动脉A1、Acom、A2、回返动脉等均妥善保留。最重要的是保护好下丘脑,经过术中仔细操作,术后患者恢复很顺利,无离子紊乱和下丘脑反应,按时出院。 此患者未进行经鼻扩大入路进行手术的原因是肿瘤完全位于三脑室内,肿瘤后方达到三脑室中部。此入路可以更好的保护下丘脑的功能。目前我已经进行了经鼻扩大入路颅咽管瘤切除术,全切了肿瘤。我的观点是应该根据患者的肿瘤具体位置考虑手术入路,能够更好的保护功能,减少损伤是最重要的,不能为了做手术而手术。我采用该入路也进行了几例颅咽管瘤切除术,均取得良好的效果。再次感谢家属的理解和信任。图片为患者出院前照片。
治疗前患者,女,31岁。主诉:头痛一个月,加重一周。现病史:一个月前,患者无明显诱因出现头痛,以颞部为重,以中午为重,持续约10分钟后可自行缓解。近一周头痛明显加重,呕吐两次,为胃内容物。于当地医院行MRI检查显示颅内占位性病变来诊。查体:双眼视力0.8,双侧视乳头水肿,右侧面部感觉减退。MRI显示:颅内见一个长T1长T2信号,大小约7.5X5.5X4.6cm,由右侧中颅窝向后颅窝延伸,脑干受压移位,注药后不均匀强化。治疗后治疗后1460天入院后完善检查,行幕上开颅肿瘤切除术,术中顺利,将肿瘤切除。术中仔细保留了三叉神经、面听神经,末组颅神经,大脑后动脉和脑干等。术后恢复较顺利,病理:神经鞘瘤伴钙化。分析:三叉神经鞘瘤并不罕见,但是如此巨大的肿瘤相对少见。肿瘤周围有三叉神经、面听神经,末组颅神经,大脑后动脉和脑干等重要结构,经过仔细分离、保护,可以取得满意疗效。
治疗前患者,男,49岁。主诉:走路不稳,伴左手指麻木5日。现病史:5日前,患者无明显诱因出现左手手指指腹麻木,走路不稳,不伴明显头痛,无四肢乏力。于当地医院行MRI检查显示颅内占位性病变来诊。查体:闭目难立征(+),余未见明显异常。MRI显示:后颅窝见一个长T1长T2信号,大小约3.5X2.5X3.0cm,由四脑室向右侧桥小脑角区延伸,脑干受压移位,注药后均匀强化。治疗后治疗后1095天入院后完善检查,行幕下开颅肿瘤切除术,经小脑延髓裂进入逐步切除肿瘤,术中顺利,将肿瘤全切除。术中脑干和三叉神经、面听神经,末组颅神经等完好保留。术后恢复较顺利,无任何颅神经功能缺损。仍有走路不稳,术后一年复查,走路恢复正常。病理:脉络丛乳头状瘤生活照为术后出院前照片分析:该肿瘤体积较大,位于脑干周围,周围重要结构众多,比如脑干、三叉神经、面听神经,末组颅神经,小脑前上动脉等重要结构,而且肿瘤组织将神经挤压及包绕。经过仔细分离、保护,全切了肿瘤,疗效满意。
治疗前 患者,女,41岁。主诉:腰痛3年,加重伴双下肢麻木无力20天。现病史:3年前,患者无明显诱因出现腰痛,未在意,未进行检查及治疗,疼痛时自服去痛片,症状稍好转。20天前患者自觉腰痛症状加重,晚上不能平卧,伴双侧下肢麻木。无二便障碍。于当地医院行MRI检查显示椎管内占位性病变来诊。查体:腰1节段水平以下浅感觉减退,双下肢肌力减退,为Ⅳ-级。MRI显示:腰1,2节段脊髓髓内见一个等T1长T2信号,大小约3.6X1.5X1.4cm,注药后均匀强化。 治疗后 治疗后1460天 入院后完善检查,行后正中入路脊髓髓内肿瘤切除术,术中顺利,将肿瘤全切除。术中正常脊髓及脊神经保护良好。术后恢复顺利,腰痛消失,双下肢肌力改善,达到Ⅳ+级,二便正常。病理:室管膜瘤,WHOⅡ级。术后半年的MRI显示肿瘤全切除。 分析:脊髓室管膜瘤位于脊髓内,术中需要仔细保护脊髓、脊髓神经及血管,可以取得满意疗效。
治疗前患者,女,15岁。主诉:头痛、头晕伴走路不稳1周。现病史:1周前,患者无明显诱因出现头痛,为胀痛,持续约6分钟可自行缓解,伴有头晕,恶心呕吐,视物不清及走路不稳。于当地医院行检查显示四脑室占位性病变来诊。查体:左侧指鼻试验不准,闭目难立征(+)。MRI显示:四脑室占位病变,呈T1长T2信号,大小约4.0X3.5X5.5cm,注药后不均匀强化。脑干明显受压,四脑室、三脑室及侧脑室扩大。治疗后治疗后1095天入院后完善检查,行幕下开颅四脑室肿瘤切除术,术中顺利,将肿瘤全切除,脑脊液通路通畅,术后恢复顺利。病理:室管膜瘤(WHOⅡ-Ⅲ级)。出院时头痛消失,视力较前明显好转,无任何颅神经损伤。仍有走路不稳,3个月后明显好转。现已完全正常。术后行放疗(家属拒绝行化疗,自行中医治疗)。术后1个月MRI显示肿瘤全切除。分析:肿瘤位于四脑室内,体积巨大,术前梗阻性脑积水明显。手术风险较大。术中发现肿瘤与四脑室底关系密切,仔细分离,保护好脑干等重要结构,将肿瘤全切除,效果理想。
治疗前 患者,男,57岁。主诉:左耳听力下降半年,伴左上颌部麻木3个月。病史:半年前患者无明显诱因出现左耳听力下降,未在意。不伴视物旋转,不伴明显头痛。3个月前无明显诱因出现左上颌部麻木。于当地医院行头部MRI显示:左侧桥小脑角区占位病变来诊。查体:左耳听力丧失,左眼裂及口角之间的面部浅感觉减退,闭目难立征(+)。头部MRI显示:左侧桥小脑角区见大小约3.8X3.0X2.8cm长T1长T2病变,注药后不均匀强化。 治疗后 治疗后150天 完善检查后行乙状窦后入路左侧桥小脑角区肿瘤切除术,术中顺利,切除桥小脑角区的肿瘤后,磨开内听道后壁,将肿瘤全切除,岩静脉、面神经、三叉神经、末组颅神经及小脑下前动脉等都给予完整保留。病理:神经鞘瘤。术后恢复顺利,术后面神经功能House-Brackmann评分Ⅱ-Ⅲ级。 分析:病变位于左侧桥小脑角区,周围重要结构众多,岩静脉、面听神经、三叉神经、末组颅神经及小脑下前动脉等。术中仔细操作,均完整保留。该患者肿瘤体积较大,肿瘤内有囊变,这种肿瘤往往和面神经粘连紧密,术中需在显微镜下需仔细分离,避免神经损伤。此患者解剖有一不同之处,左侧椎动脉位置偏上,术中仔细操作,妥善保护。对于肿瘤长入内听道内肿瘤,我目前常规磨开内听道将其内的肿瘤完全切除。此处肿瘤如果切除不净,以后可引起肿瘤复发。
治疗前 患者,女,53岁。主诉:间断头痛1个月,加重半个月来诊。现病史:1个月前,患者无明显诱因出现头痛,以顶部为重,口服去痛片后可稍缓解。后头痛反复发作,近半个月头痛程度加重,伴视物模糊,伴有恶心,未呕吐。于当地医院行检查显示鞍区占位病变,为进一步治疗来诊。查体:双眼眼前1米数指,右眼颞侧偏盲。MRI显示:鞍内及鞍上区混杂T1混杂T2信号,大小约3.0X2.0 X2.0cm,注药后不均匀强化。 治疗后 治疗后730天 入院后完善检查,行幕上开颅鞍区肿瘤切除术,首先分开外侧裂,见第二、第三间隙极小,从这里难以切除肿瘤。故将纵裂分开进入。从第一和第四间隙分块将肿瘤切除,术中顺利,将肿瘤全切。术后反应很轻,仅有暂时性尿崩,口服弥凝后好转。病理:符合颅咽管瘤。出院时无头痛,无尿崩,视力改善,恢复好。 分析:肿瘤位于鞍区,从鞍内生长至鞍上。进行幕上开颅鞍区肿瘤切除术时,在显微镜下分开外侧裂时要注意保护好大脑中动脉主干及颈内动脉,分离纵裂时要注意保护好大脑前动脉。切除肿瘤时要注意保护好视神经、视交叉及垂体柄。术中操作仔细轻柔,以上重要结构都得到妥善保护,术后反应很轻,效果满意。实际上,此患者还可以采用扩大经鼻入路内镜下肿瘤切除术。该术式的优点是不用跨过神经血管结构直达肿瘤,缺点是术野狭窄,需要修补鞍底。做这个患者时我们科进行扩大经鼻入路内镜下肿瘤切除术相关的手术器械不全,现在已经买入。前一段时间也进行了相关的手术,复查后有机会再展示。
治疗前 患者,女,38岁。主诉:额顶部脑膜瘤术后12年,间断抽搐3次。病史:12年前患者出现头痛,表现为涨痛,以双侧颞部为重,持续约20分钟可自行好转。以后头痛反复发作,行头部CT显示:额顶部中线旁占位病变,于外院行手术治疗,病理:脑膜瘤。9天前无明显诱因出现左下肢抽搐,数秒后转变为全身抽搐,伴意识丧失,口吐白沫。3分钟后抽搐停止,后意识逐渐恢复。以后又发作两次。行头部MRI显示颅内占位性病变来诊。查体:未见明显异常。头部MRI显示:双侧额顶部跨上矢状窦见大小约4.1X3.5X2.7cm稍长T1稍长T2信号,注药后明显均匀强化。CTV显示肿瘤跨越额顶部上矢状窦,包绕双侧中央沟静脉,左侧似见静脉湖。 治疗后 治疗后60天 完善检查后行幕上开颅额顶部跨上矢状窦复发脑膜瘤切除术,切断肿瘤部分基底部后,逐步分块切除肿瘤,同时将肿瘤与包绕粘连的中央沟动静脉及分支仔细分离。术中行彩超见肿瘤侵及上矢状窦内,将涉及的前部完全闭塞,后部的上矢状窦内仍有血流,未完全闭塞。而且左侧有两支粗大的静脉汇入该段上矢状窦内,所以未将上矢状窦从肿瘤前后端完全夹闭切除,而是将上矢状窦以外的肿瘤及侵及的表面硬脑膜全切除。术中双侧中央沟动静脉,双侧中央前回均未损伤,保留完好。病理:非典型脑膜瘤。术后左下肢肌力3级,其余肢体肌力5级。现回院进行放疗,所有肢体肌力完全恢复正常。 分析:上矢状窦分为前中后三段。如果肿瘤侵及前1/3,可以将肿瘤连同上矢状窦一并切除,是安全的。如果肿瘤侵及中或后1/3,必须确定肿瘤将上矢状窦完全闭塞,否则不能强行将切除,如果强行切除可能导致弥漫性脑肿胀,引起患者昏迷甚至死亡的严重后果。本例术中发现肿瘤后部的上矢状窦内仍有血流,未完全闭塞。而且左侧有两支粗大的静脉汇入该段上矢状窦内,这是截断上矢状窦的禁忌症。所以术中将上矢状窦外的肿瘤切除。因为肿瘤位于中央区,双侧中央沟动静脉与肿瘤关系非常密切,同时必须妥善保护好中央前回,否则极易导致患者术后瘫痪,所以手术难度很大。本例术中将双侧中央沟动静脉,双侧中央前回均保留完好,术后左下肢肢体肌力减弱,考虑术中刺激所致,是暂时性的,现已经恢复正常。因为病理是非典型脑膜瘤,上矢状窦内有极少量肿瘤残留,所以给予放疗。经过精心治疗,现患者恢复满意。
治疗前 患者,男,50岁。主诉:右耳听力下降伴反复头晕1年余。病史:1年前患者无明显诱因出现右耳听力下降,伴有头晕,不伴明显头痛及走路不稳,未在意。以后头晕反复发作,半年前无明显诱因出现走路不稳,视物重影,于当地医院行头部CT显示:右斜坡区及桥小脑角区占位病变来诊。查体:右耳听力丧失,右眼外展受限,闭目难立征(+)。入院头部MRI显示:右侧斜坡区及桥小脑角区见大小约7.2X4.0X3.6cm长T1长T2病变,注药后无明显强化。 治疗后 治疗后6天 完善检查后行乙状窦后入路右侧斜坡区及桥小脑角区肿瘤切除术,肿瘤巨大,包膜与该区域众多重要神经、血管、脑干等关系密切。内容物白色,蜡质状,将肿瘤内容物切除,并将大部分肿瘤包膜切除。术中顺利,岩静脉、三叉、面神经、外展、末组颅神经及双侧椎动脉、基底动脉、小脑下前动脉等都给予完整保留。术中考虑是表皮样囊肿。术后恢复顺利,无明显发热,右眼外展好转,但仍有复视,术后面神经功能House-Brackmann评分Ⅱ级。 分析:病变位于右侧斜坡区及桥小脑角区,周围重要结构众多,有岩静脉、三叉、面、听神经、外展、末组颅神经及双侧椎动脉、基底动脉、小脑下前动脉等。术中仔细操作,均完整保留。该患者肿瘤体积较大,内容物白色,蜡质状。清除大部分内容物较容易,但是由于肿瘤呈钻顶样生长,有些肿瘤术中不能直视,需要借助神经内镜更好的切除肿瘤。肿瘤壁和很多神经血管结构粘连较紧密,术中在显微镜下仔细分离,避免重要神经和血管损伤。将肿瘤壁大部分切除,仅仅残余上方脑干表面等少量肿瘤壁,因为肿瘤壁深处是脑干及基底动脉,与之粘连紧密;而且手术操作均是在神经间隙之间进行。视野相对受限。此处如强行分离肿瘤壁,一旦出血,可能导致严重的后果。术中为防止出现术后化学性炎症,给予地塞米松溶液反复冲洗,最后给予生理盐水反复冲洗置换。术后患者无明显发热,恢复顺利。现无发热,意识清楚,四肢活动自如。术后出现的面神经功能轻度减退,考虑是术中分离肿瘤壁与面神经的粘连所致,以后会逐渐恢复。术后复查CT肿瘤切除满意。非常遗憾的是由于手术录像系统出现问题,未能全程录像,否则有术中图像则更能显示切除肿瘤后的重要结构。复查CT肿瘤切除后形成的空腔也是低密度的,以后再复查的图片会显示受压的脑干等结构逐渐回位。
治疗前 患者,男,64岁。主诉:走路左偏1年,加重伴右侧肢体无力1周日。现病史:1年前,患者无明显诱因出现走路不稳,向左侧偏斜。当时不伴明显头痛,无肢体麻木及肢体活动障碍。未在意,未行进一步诊治。1周前,出现右侧肢体无力,伴言语不利,于当地医院行CT和MRI检查显示做额叶占位性病变来诊。查体:双眼视力0.8,运动性失语,右侧肢体肌力Ⅳ级,余未见明显异常。MRI显示:左额叶见一个混杂T1长T2信号,大小约4.8X4.5X3.5cm,下方与侧脑室额角关系密切,注药后不均匀强化 治疗后 治疗后1620天 入院后完善检查,行幕上开颅肿瘤切除术,术中顺利,将肿瘤全切除。脑室未开放,术后恢复较顺利,无新增任何神经功能缺损。仍有运动性失语,半年后恢复正常。右侧肢体肌力改善。病理:胶质母细胞瘤。术后行基因检测, MGMT启动子未甲基化,1p19q1无缺失,IDH1或2无基因突变,即所谓“三阴”型胶质瘤。后按照标准Stupp方案行放化疗,同步放化疗后再进行6个周期化疗。一周前,其爱人给我打电话,患者仍然生存,并发了生活图片。 分析:该肿瘤体积较大,与侧脑室额角关系密切,周围有运动性语言中枢,肿瘤外侧有皮质脊髓束通过。术中既要全切肿瘤,又不能损伤周围结构,并且脑室尽量不开放,以免造成肿瘤播散。术中在显微镜下仔细操作,将肿瘤全切,重要结构完好保留。文献报道,“三阴”型胶质母细胞瘤预后很差,常常3个月内即复发,生存期常难超过10个月。本例患者从手术至今,已经超过4.5年。我们也有一些胶质母细胞瘤病例,生存期超过5年,但都是基因类型较好的:MGMT启动子甲基化,1p19q1共缺失,IDH1或2基因突变。“三阴”型胶质母细胞瘤存活期这么长,很罕见。分析原因可能是:肿瘤切除彻底,家属配合好,严格按照Stupp方案行放化疗,家属对患者精心照顾等等。看到患者有这么好的效果,真心为他感到高兴。把这个病例发出,也希望胶质瘤患者不要气馁,调整好心态,好好配合治疗完全可能取得良好效果。祝大家都平安健康!该患者MRI T1相轴位增强图像不全,就发一张未增强的,也可看出肿瘤范围。其余图像均是增强后的。